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Birgit M.

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Mittwoch, 8. November 2017, 00:43

Kostenübernahme durch Krankenkassen

Kein schnelles Nein bedeutet Ja - Stand: 07.11.2017 21:26 Uhr

Das Bundessozialgericht hat die Rechte von Patienten gegenüber gesetzlichen Krankenkassen gestärkt. Die Kassen müssen demnach zügig über die Kostenübernahme für eine Behandlung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt - eine Rücknahme ist nicht möglich.

Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über den Antrag eines Versicherten, gilt die geforderte Leistung als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel nun klargestellt. Die Kasse könne diese "fiktive Genehmigung" nicht einfach für nichtig erklären, urteilten die Richter.

Laut Gesetz muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung entscheiden. Ist ein Gutachten erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen. Versäumt die Kasse diese Fristen, gilt der Antrag als genehmigt.

Eine Rücknahme würde Mittellose benachteiligen

In den beiden vor Gericht verhandelten Fällen hatten die Klägerinnen nach einer massiven Gewichtsabnahme eine operative Straffung der Bauchhaut beantragt. Die Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See ließ sich jedoch zu viel Zeit, um über die Anträge zu entscheiden - in einem Fall über acht Wochen. Die Krankenkasse wusste zwar, dass der Antrag nach dem Gesetz dann als "fiktiv genehmigt" gilt. Da die Versicherte den operativen Eingriff aber noch nicht vornehmen ließ, wollte die Kasse diese Genehmigung für die bevorstehende Operation nicht akzeptieren.

Zu Unrecht, wie das BSG nun entschied. Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Eine Genehmigung könne eine Kasse nur zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei. Dies sei hier aber nicht der Fall.

Wäre eine Rücknahme der "fiktiven Genehmigung" möglich, würde dies mittellose Versicherte benachteiligen, fügten die BSG-Richter hinzu. Denn Besserverdiener könnten direkt nach Ablauf der Frist und noch bevor die Krankenkasse die fiktive Genehmigung für die Zukunft zurückgenommen habe, die Behandlung aus eigener Tasche bezahlen. Das Geld könnten sie dann von ihrer Versicherung zurückfordern. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.

http://www.tagesschau.de/inland/krankenk…migung-101.html
.
Alles geschieht zu seiner Zeit ! Der Weg ist das Ziel !! - Konfuzius

Artemis75

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2

Donnerstag, 9. November 2017, 11:54

Hallo Birgit!

Das Urteil habe ich auch mit Interesse verfolgt, denn das dürfte bei meinem letzten Antrag auch greifen! ;)
Ich hatte Ende September einen erneuten Antrag auf Liposuktionen gestellt. 3 Tage später erhielt ich ein Schreiben von der Kasse, das in meinem Fall bis 02.11.17 entschieden wird. Tja, was soll ich sagen, ich bin jetzt in Woche 7 (2 Wochen über der gesetzlichen Frist) und habe noch keine Mitteilung der Kasse über meinen Antrag bekommen (weder positiv noch negativ). Ich habe die Kasse jetzt angeschrieben und um die Zusendung der Genehmigung bis Ende nächster Woche gefordert wegen der Überschreitung der gesetzlichen Frist, mal sehen ob das eine Reaktion hervorruft!

Ich habe schon zu meiner Mutter gesagt, dass ich vermutlich ein "fingiertes" Schreiben bekomme, das mir die Behandlungen schon längst abgelehnt wurden, und ich nicht widerspruch eingelegt habe.
Ich kenn doch meine Pappenheimer, die versuchen es garantiert auf die Tour, wollen wir wetten!? ;) ;) ;)

Viele Grüße

Artemis
Lipödem seit: 05/2005 - Diagnose: 10/2007 - Stadium: II Arme & Beine - stationäre LIPO beantragt: 12/2010
Bewilligung: 12/2014 - Oberschenkel, Hüfte, Po
Krankenkasse: AOK

PandoraH

Erleuchteter

Beiträge: 2 643

Registrierungsdatum: 3. September 2011

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3

Sonntag, 12. November 2017, 20:02

Hallo,

leider liegt der Volltext noch nicht vor zu dem Urteil B 1 KR 7/17 R, aber das ist ja nur eine Frage der Zeit.

Jedenfalls ist die Entscheidung sehr wichtig und interessant:

Zitat


Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht die Krankenkasse zu Recht verurteilt, der Klägerin die beantragte stationäre Liposuktion als Naturalleistung zu gewähren. Der Anspruch besteht kraft Genehmigungsfiktion. Deren Voraussetzungen sind erfüllt. Insbesondere stellte die Klägerin einen hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag. Die Beklagte entschied hierüber nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen, sondern erst rund drei Monate nach Antragstellung. Die Klägerin durfte die Liposuktion für erforderlich halten.


Quelle: https://www.juris.de/jportal/portal/page…r-JUNA171105649
Viele Grüße
Pandora

„Hoffnung ist eben nicht Optimismus, ist nicht Überzeugung, dass etwas gut ausgeht, sondern die Gewissheit, dass etwas Sinn hat - ohne Rücksicht darauf, wie es ausgeht.“
(Vaclav Havel)

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